Hemofilia

Czym jest hemofilia?

Hemofilia to rzadka, dziedziczna choroba krwi  występująca głównie u mężczyzn. U osób z hemofilią brakuje lub jest bardzo niskie stężenie we krwi białka nazywanego czynnikiem krzepnięcia. Jest to spowodowane defektem genu odpowiedzialnego za produkcję danego białka.[1] Bez tego białka krew nie może prawidłowo krzepnąć.

Istnieją dwa rodzaje hemofilii („A” lub „B”), w zależności od tego, którego czynnika krzepnięcia jest mało lub brak.:

• w przypadku hemofilii A brakuje lub jest bardzo mało czynnika VIII (zapisywany również jako „czynnik 8”).
• W przypadku hemofilii B brakuje lub jest bardzo mało czynnika IX
  (zapisywany również jako „czynnik 9”).

Hemofilia A występuje znacznie częściej niż hemofilia B i dotyczy 1 na 5000 żywych urodzeń dzieci płci męskiej. [2]

Gdy się skaleczymy, nasz organizm szybko uaktywnia czynniki krzepnięcia krwi. Współdziałając ze sobą prowadzą do wytworzenia białka o nazwie fibryna, którego nici  tworzy lepką sieć w miejscu uszkodzenia naczynia krwionośnego. Inne komórki  krwi  wpadają w tą sieć i tworzą skrzep (swego rodzaju zatyczkę), który hamuje krwawienie. Istnieje wiele różnych czynników krzepnięcia, które działają razem w skomplikowanym łańcuchu, aby powstał skrzep. Jeśli brakuje któregoś z elementów tego łańcucha albo nie działa on prawidłowo, łańcuch zachodzących po sobie reakcji nie jest kontynuowany i skrzep nie powstanie. Tak dzieje się w przypadku osób z hemofilią. [3]

U osób z hemofilią A brakuje lub jest go zbyt mało czynnika VIII (zapisywany również jako „czynnik 8”) l. U osób z hemofilią B brakuje lub jest go zbyt mało czynnika IX (zapisywany również jako „czynnik 9”). [4]

Stężenie czynnika krzepnięcia we krwi pacjenta  decyduje o jego ryzyku występowania u niego krwawień. U osób zdrowych (bez hemofilii) stężenie czynnika VIII waha się w przedziale 50-150%. Chorzy na hemofilię A nie mają  lub mają niższy niż 50% poziom czynnika VIII w surowicy krwi. [4]

Jak dziedziczy się hemofilię?

Geny zawierają informacje na temat budowy danego człowieka. Każda osoba dziedziczy geny od swoich rodziców. Zawierają one wszystkie informacje o każdym człowieku od koloru oczu po grupę krwi. Geny są zgrupowane w długim łańcuchu DNA, który jest ciasno zbity, (tzw.chromosom). W każdej komórce organizmu występują 23 pary chromosomów. U każdej osoby jedna połowa par chromosomów  pochodzi od matki, a druga od ojca. [5]

Jedna z par nosi miano chromosomów płci. Składa się ona  chromosomu X i Y, i określa, czy ktoś jest mężczyzną, czy kobietą. Jeśli dana osoba dziedziczy dwa chromosomy X, po jednym od każdego rodzica, jest kobietą. Jeśli dana osoba dziedziczy chromosom X od matki, a chromosom Y od ojca, jest mężczyzną. [5]

Chromosomy te determinują nie tylko płeć danej osoby – zawierają one też wiele innych genów, w tym gen kodujący czynnik krzepnięcia VIII, przenoszony w chromosomie X. Oznacza to, że matki mogą przekazywać zmutowany gen swoim synom. [6]

Zmutowany właściwy dla hemofilii gen może zostać przeniesiony z ojca lub matki na córki, ale należy pamiętać że kobiety mają dwa chromosomy X. Oznacza to, że kobiety z mutacją  genu  jedynie w jednym chromosomie nazywamy nosicielkami  – mogą przekazywać chorobę dzieciom, ale same zwykle nie mają objawów choroby. [6, 7]

Około 30% chorych na hemofilię nie odziedziczyło choroby po matce. Choć mają mutację w genie odpowiedzialnym za produkcję czynnika VIII, doszło do niej losowo we wczesnej fazie ich rozwoju. [8]

Jakie są objawy hemofilii?

Objawy hemofilii zwykle zauważa się bardzo szybko po narodzeniu, szczególnie u osób z postacią ciężką. Jednakże osoby z postacią łagodną mogą wkroczyć w dorosłość bez żadnych wyraźnych objawów. [9]

Najbardziej zauważalny objaw hemofilii to przedłużone krwawienie po doznaniu urazu. [10, 11] Inne objawy obejmują: [10]

• łatwe powstawanie siniaków.
• krwawienie z dziąseł.
• ból stawów i ograniczenie ruchowe.
• trudne do zatamowania krwotoki z nosa

W jaki sposób klasyfikuje się stopień hemofilii?

• Ciężka postać hemofilii – osoby z ciężką postacią hemofilii mają poniżej 1% prawidłowej ilości czynnika krzepnięcia. Ten rodzaj hemofilii w najbardziej dotkliwy sposób wpływa na życie chorego. Osoby z ciężką postacią hemofilii mogą krwawić kilka razy na dobę w przypadku braku leczenia, obejmuje to również krwawienie wewnętrzne do stawów i mięśni.
• Umiarkowana postać hemofilii – osoby z poziomem czynnika VIII pomiędzy 1-5% mają umiarkowaną postać hemofilii. W przypadku braku leczenia do krwawień może dochodzić kilka razy na tydzień.
• Łagodna postać hemofilii – osoby z łagodną postacią hemofilii mają 5%- 50% prawidłowej ilości czynnika krzepnięcia. Osoby z łagodną postacią mogą nie wiedzieć, że mają taką chorobę, dopóki nie przejdą zabiegu chirurgicznego lub ekstrakcji zęba. W takich przypadkach dochodzi do krwawień , które trudno zahamować. [4]

Jakie są rodzaje krwawień?
Osoba z hemofilią może krwawić, nawet przy braku urazu.

U osób z hemofilią często występuje krwawienie do stawów, takich jak staw skokowy, kolanowy czy łokciowy. Z czasem może to powodować uszkodzenie stawów, a następnie, przewlekły ból i ograniczenie ruchowe. U pacjentów określa się tzw. stawy „docelowe”, czyli takie, w których doszło do wielu krwawień w krótkim czasie. W takich stawach dochodzi do ich trwałego uszkodzenia. [12]

U osób z hemofilią może także wystąpić krwotok śródczaszkowy. Krwotok śródczaszkowy to krwawienie wewnątrz czaszki. Objawy krwotoku śródczaszkowego obejmują silny ból głowy, wymioty, splątanie i bełkotliwą mowę. Ten rodzaj krwawienia może zagrażać życiu – osoba podejrzewająca u siebie lub  innej osoby z hemofilią osoby  krwotok śródmózgowy powinna natychmiast wezwać pomoc lekarską. [9]

Jeśli krwawienie pojawi się po urazie, mówimy o krwawieniu pourazowym. Jednak osoby z hemofilią mogą krwawić bez żadnego powodu – wówczas mówimy o krwawieniu spontanicznym. Niezależnie od rodzaju krwawienia pacjent powinien możliwie szybko zwrócić się po leczenie. [3]

Jakie są opcje leczenia hemofilii?

Tradycyjnie hemofilię leczono poprzez zastąpienie brakującego czynnika krzepnięcia VIII skoncentrowanym czynnikiem uzyskanym z krwi dawcy. Nazywamy to czynnikiem osoczopochodnym. Krew pełna od dawców była filtrowana, aby zostały w niej jedynie czynniki krzepnięcia. Następnie były one wstrzykiwane pacjentowi z hemofilią, aby leczyć krwawienia. Stosowanie czynników osoczopochodnych szybko spadło w późnych latach 80. i 90. po odkryciu, że mogą zawierać wirusy. Podawanie takich  czynników osoczopochodnych skutkowało wysoką liczbą infekcji wirusowych, zakażeń ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) i WZW C w społeczności osób chorych na hemofilię. [13, 14]

Od tamtej pory odkrycia w medycynie umożliwiły sztuczne wytwarzanie białka czynnika krzepnięcia. Naukowcy odkryli sposób klonowania genu właściwego dla czynnika VIII i wytworzenia sztucznej postaci w laboratorium. Pozwala to uniknąć ryzyka zanieczyszczenia wirusami przenoszonymi przez ludzką krew. Takie sztuczne białka nazywane koncentratami rekombinowanych czynników krzepnięcia są o wiele bardziej bezpieczne niż ich naturalne odpowiedniki.  Rekombinowany czynnik VIII (zapisywany także jako rFVIII) jest obecnie typowo stosowany w leczeniu większości pacjentów z hemofilią. [15]

Gdy dana osoba ma kontakt z obcym białkem  (np. bakteriami), jej organizm wytwarza specyficzny rodzaj białka nazywany przeciwciałem. Przeciwciała łączą się z cząsteczką obcego  dla siebie białka i pomagają je zniszczyć, chroniąc organizm przed infekcją. Niekiedy czynniki zastępcze stosowane do leczenia hemofilii są uznawane za obce przez organizm chorego na hemofilię. Gdy tak się dzieje, organizm wytwarza swoje przeciwciała przeciwko czynnikom zastępczym, niszcząc je i hamując ich działanie. Przeciwciała te nazywamy inhibitorami. Mogą one bardzo utrudniać leczenie hemofilii. Prawie 1 na 3 osoby z ciężką postacią hemofilii A wytworzy inhibitory czynnika VIII. [16-18]

Pierwszym możliwym krokiem w leczeniu osoby z hemofilią, u której wytworzyły się przeciwciała, jest próba usunięcia inhibitorów poprzez zwiększenie tolerancji układu immunologicznego danej osoby. Metoda, o nazwie indukcja tolerancji immunologicznej, inaczej ITI polega na podawaniu dużych dawek czynnika przez długi okres czasu. W przypadku niepowodzenia ITI, jedyną inną opcją leczenia są czynniki omijające. Czynniki omijające zwiększają poziomy innych czynników krzepnięcia, które doprowadzają do wytworzenia skrzepu. Nowa opcja leczenia hemofilii A to stosowanie wytwarzanego w laboratorium przeciwciała monoklonalnego, które zastępuje funkcję czynnika VIII. Z uwagi na inną strukturę niż czynnik VIII, inhibitory czynnika VIII nie mają na nie wpływu.

Niektóre osoby bez hemofilii wrodzonej mogą także mieć odpowiedź immunologiczną i wytwarzać przeciwciała na własny czynnik VIII – osoby te będą miały takie same objawy, jak osoba ze zmutowanym genem czynnika FVIII, mimo iż mają one zdrową wersję genu. Nazywamy to hemofilią nabytą, która częściej występuje u osób starszych. [19]

Mają zastosowanie dwa sposoby leczenia hemofilii: doraźnie lub profilaktycznie. [20]

• Leczenie doraźne jest stosowane po epizodzie krwawienia, aby go kontrolować i zmniejszyć ryzyko dalszego uszkodzenia stawów. Leczenie doraźne jest częściej stosowane przez pacjentów z łagodną lub umiarkowaną postacią hemofilii, ale jest to też typowe leczenie w niektórych krajach z ograniczoną opieką zdrowotną.
• Leczenie profilaktyczne to metoda długoterminowa mająca na celu  zapobieganie występowaniu krwawień. Leczenie jest podawane regularnie, niezależnie od występowania krwawień. Leczenie profilaktyczne często podaje się dzieciom zaraz po rozpoznaniu hemofilii, aby zatrzymać cykl uszkadzania stawów obserwowany u osób starszych.

Przygotowane na podstawie ogólnodostępnych treści, aktualnych na dzień tworzenia materiałów.